Почти каждому, кто когда-либо посещал физиотерапевта или врача из-за не проходящей боли в теле или нарушений, напоминающих травму, говорили о возможном нарушении формы или уязвимости – не такими точно словами, но с подобным смыслом.

Подобно тому, как рефлексотерапевты объясняют все проблемы блокированием «ци»… 

… независимые практикующие мануальные терапевты часто склонны обвинять во всём «структурные» или «механические» нарушения:

• наклонённый таз,
• короткие ноги,
• ущемлённые нервы,
• плоскостопие и пронацию,
• слабую силу core,
• отклонения движений надколенника,
• небольшие искривления позвоночника (сколиоз),
• чрезмерные или недостаточно выраженные изгибы позвоночника,
• плохую осанку и эргономику,
• «укороченные» структуры (например, подвздошно-бедренный тракт (ПБТ)),
• дискинезию плеча («неправильное» движение плеча),
• … и длинный перечень дополнительных проблем с «техническими» названиями, такие как торсия большеберцовой кости, чрезмерный угол Q и множество других абсурдных примеров.

Они серьёзно? Ниже будет обсуждаться, насколько распространена подобная склонность. (Под «мануальными терапевтами» я подразумеваю специальности, которые используют руки для лечения: физиотерапевты, хиропрактики и массажисты).

Из онлайн-обсуждения в группе терапевтов:

«На мой взгляд, все травмы верхнего квадранта, за исключением рук, возникают из-за неспособности организма контролировать опускание лопатки. Кроме того, я считаю, что все травмы поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей обусловлены неспособностью выполнить «кинезиологическое» приседание».
А почему бы и проблемы рук не приписать туда же?
Абсолютизм в этом вопросе самонадеянный и бессмысленный, мышление примитивное, например, нет такого понятия «кинезиологическое приседание», но вызывает беспокойство пациентов, что характерно для структуралистских теорий.

Некоторые из проблем вполне реальны. Например, у меня есть небольшая, но значимая деформация правой стопы, которая иногда вызывает у меня боль.

Это «варус передней части стопы», что значит: передняя часть стопы отклонена от средней линии. Отклонение несомненное, хотя и небольшое. Как только я смог ходить, я разворачивал правую ногу наружу. Когда родители в первый раз взяли меня кататься на лыжах, я был четырёхлетним мальчиком, который не мог удержать правую лыжу в колее! Она просто выскакивала. Проблема оставалась невыясненной больше трёх десятилетий и наконец была обнаружена превосходным ортопедом Полом Раухала (Paul Rauhala) из OKAPED, Okanagan Valley в Канаде.
«В принципе, вся стопа со стороны большого пальца у вас приподнята вверх», - объяснил он. «Самый простой способ для вас способ опустить её при отталкивании – развернуть всю ногу наружу».
Удивительно, (1) сколько терапевтов, которые осматривали меня за эти годы, стремились «исправить» мою осанку и биомеханику, но полностью игнорировали моё очевидное реальное отклонение (2), как мало это на меня влияло в действительности (хронические лёгкие боли) и (3) насколько невозможно с этим что-либо сделать. Более подробно я рассказываю историю с моей забавной стопой в моём учебнике по подошвенному фасциту.

Но научные данные ясно показывают, что значимость большинства «механических» проблем сильно преувеличена. Существует (как минимум) пять основных проблем с диагнозами этого типа:

1. Мало того, что структурные объяснения боли, как правило, не подкреплены никакими научными данными, за последние 25 лет исследования в большинстве случаев опровергают их, зачастую убедительно.
2. Специалисты редко с ними согласны (низкая надёжность диагноза).
3. С большинством структурных диагнозов сложно или невозможно что-то сделать, даже если вы согласитесь поставить их на первое место.
4. Пациентов зачастую беспокоят идеи, что небольшие искривления - «серьёзная проблема» (требующая продолжительного лечения для коррекции).
5. И наконец, биомеханика мешает более полезным, новым взглядам на механизмы боли.

Для понимания проблем повреждений, боли и повышения эффективности восстановления после них, специалистам и пациентам следует прекратить считать тело машиной, которая ломается и начать думать преимущественно с точки зрения ослабленной, нарушенной физиологии, особенно неврологии и биохимии. Боль сама по себе гораздо интереснее и полезнее для понимания, чем множество механических сбоев, которые якобы к этому причастны.

Часть 1. Введение

1.1. Cтруктурализм и биомеханические страшилки!

«Структурализм» - мой термин для обозначения чрезмерного внимания (именно чрезмерного, а не внимания вообще) при физиотерапии к осанке и биомеханическим факторам в проблемах боли – биомеханическим страшилкам. В наиболее простом виде структурализм сосредотачивается на одном или двух биомеханических факторах как преимущественных или абсолютных источниках боли. Например, я знаю пример крайности: терапевт искренне уверен, что стабильность кубовидной кости, кости стопы размером с кубик сахара – ключ к любой боли и её устранению. Это абсурд.

Концепция «растягивание мезодермы трупа». 

В превосходном эссе 2010 года д-р. Эяля Ледермана (Eyal Lederman) структурализм – «позно-структурно-биомеханическая (PSB) модель». Но безусловно наиболее поэтически описала структурализм канадский физиотерапевт и писатель Диана Якобс (Diane Jacobs), назвавшая его мышлением «растягивания мезодермы трупа».

Немного подзабыли латынь? «Мезо» - средний, «дерма» - слой.

Латинский корень «дерма» обычно означает кожу и во многих источниках только так и определяется, тогда как в других это также значит «слой». Двойное значение можно вывести также из названий трёх эмбриональных слоёв – эндодерма, эктодерма и мезодерма – которые означают внутренний, внешний и средний слой, а не кожа. Я полагаю, что кожа стала доминирующим определением, поскольку является наиболее ярким примером общей концепции слоя, как «Levis» стало синонимом слова «джинсы» или «Джон Хэнкок» означает любую подпись (это синекдоха). Кожа – слой, альфа-слой!

Мезодерма – средний слой тканей эмбриона, из которого образуются мышцы, кости и другие соединительные ткани организма – анатомической инфраструктуры. Диана описывает структурализм как тенденцию видеть пациента неровной «куклой из мяса», нуждающейся в ремонте, который можно выполнить при помощи нажимов или вытягивания слоёв.

А почему «труп»? Потому что подобное лечение можно применить к мёртвому человеку с тем же успехом, что показывает важность нервной системы пациента. Она говорит, что эта терапия на мёртвых людях работает так же хорошо, как на живых – если вообще работает – так как основное внимание сосредоточено на форме и текстуре плоти.

Я знаю другого терапевта, который верит, что определил источник «всякой боли», а именно, закономерность постуральной дисфункции, которая вызвана - представьте себе! - силой Кориолиса, влиянием вращения Земли на океанские и атмосферные течения, причины вращения грозовых облаков (но не направления воды в водостоке – это миф, теория не работает в малых масштабах). Он сказал мне, не моргнув глазом, что паттерн дисфункции «должен быть наоборот «вверх ногами»».

Уточню для тех, кто хочет знать, насколько это смешно: эффект Кориолиса – макроскопический и не оказывает заметного влияние на маленькие системы, подобные стоку воды в канализацию. «Сила Кориолиса настолько мала, что играет роль в определении направления вращения воронки воды в раковине не больше, чем в направлении вращения CD» (со страницы «Bad Coriolis»). Идея, что сила Кориолиса имеет отношение к здоровью опорно-двигательного аппарата, похожа на возможность влияния от вдыхаемого воздуха.

Но структурализм является самой слабой и странной идеей не только для специалистов в области оздоровления. Многие хирурги-ортопеды, физиотерапевты и спортивные врачи также интересуются структурализмом. Большинство хиропрактиков – структуралисты по определению.

Подавляющее большинство физиотерапевтов и массажистов склонны к структурализму. Скрининг функциональными движениями Functional Movement Screen™ (FMS) – чрезвычайно распространённый, популярный новый способ «без особых усилий определить асимметрии и ограничения», который регулярно применяют (и которым злоупотребляют) для обоснования лечения – отличный пример структурализма в основе господствующей тенденции.

Официальный интернет сайт FMS. Отметьте обилие рекламного и продвигающего продукт языка на сайте, и как правило, FMS характеризуют удивительным. Тем не менее, FMS не предназначен для «диагностики» в принципе и это только практика, которую стремятся использовать подобным образом.

Специалисты не все едины и придерживаются множества различных форм структурализма. Например, многие врачи брезгуют структурализмом хиропрактиков, но вместо плохо определённых «подвывихов позвонков» хиропрактиков, врачи по иронии судьбы выдвинули свои, более близкие к науке биомеханические факторы. Но несмотря на то, что структурализм врачей менее антинаучен по тону и содержанию, чем философия хиропрактиков, это, к сожалению, не обязательно делает его более правильным. Так же, как мануальные терапии заражены разными видами вдохновлённого биомеханикой лечения, прошла эпидемия сомнительной ортопедической хирургии, чтобы «исправить» все мыслимые виды проблем строения: различные выражения структурализма.

Я покажу, что большая часть структурализма - ложная ветвь. Это не научная статья, но она в значительной степени обоснована – содержит множество цитат из достоверных и интересных научных исследований, связанных и обобщённых.

1.2. Мрачный прогноз: применение структурализма в терапии для запугивания пациентов

Однажды пациент серьёзно мне сообщил, как будто выдавая опасный секрет, что хиропрактик предсказал его боль в спине, обнаружив незначительную разницу в длине ног десять лет назад. Предсказание сопровождалось предупреждением: исправьте укорочение ноги, иначе вы точно сляжете от болей в пояснице!

Подобные предсказания - как прорицания, предсказывающие смерть, налоги или восход солнца. Боль в спине – одно из наиболее распространённых нарушений в современном мире. Впечатляющие 90% людей перенесут острую боль в спине в определённый момент своей жизни, независимо от наличия «короткой ноги».

«Предупреждение» - наиболее частый способ, которым структурализм может причинить вред. Зачастую это часть стратегии продаж структурного диагноза. Он одновременно предлагает клиенту привлекательно упрощённое объяснение причины боли и, вместе с тем, запугивает пациентов, вынуждая платить по ложным причинам. Гораздо хуже, что это может напугать их настолько, что вызовет реальную боль или переход в хроническую форму, в некоторых случаях через эффект ноцебо – противоположность плацебо. Распространённость подобной тактики – исходная причина, по которой я придумал термин «биомеханические страшилки».

Плацебо основано на вере в облегчение симптомов, в то время как ноцебо – противоположное: симптомы, спровоцированные верой, или «злонамеренный мистер Хайд эффекта плацебо» (Gareth Cook). «Nocebo» в переводе с латинского «причиню вред» (что, по-моему, отличный девиз для суперзлодея). Дайте кому-нибудь таблетку из сахара, а затем убедите его что на самом деле дали смертельный яд, и вы, вероятно, станете свидетелем эффекта ноцебо. Распространённым «смешно, когда речь не о вас» в общей медицине является террор «свеклой в туалете»: люди едят свеклу, а потом думают, что у них кровь в стуле, и вызывают 911. Ноцебо – реальная вещь, способ навредить. В этом основная опасность необоснованного рентгена или МРТ: показать человеку надёжные доказательства проблемы, которые на самом деле зачастую – не проблема. Скрининг-тест, выявляющий проблемы, может сработать так же. Боли в спине проявляют удивительную чувствительность к стрессу и тревожности.

«Я помню, как возмутился убеждению (рольфера), что он «знает» причину нарушения. Он посоветовал мне прекратить ходить, как старик (как будто я просто мог стоять ровно и прямо, если так решу), осанка искажалась, потому что я считал себя стариком - и это было причиной. Он буквально так считал!» (читатель Harry M).

1.3. Дзинь-дзинь! Плата за патологизацию

Большинство существующих страшилок терапевтов с частной практикой – погоня за деньгами. Диагнозы с низкой нулевой диагностической надёжностью, такие как «дискинезия плеча» - это обсуждение неправильных движений плеча – клинически не значимы и не более, чем красивые слова, а не что-то действительно полезное.

«Я был «внештатным терапевтом» в течение десяти лет – массажистом с частной практикой – поэтому у меня хороший опыт работы под прямым экономическим давлением. Я предприниматель, и я не считаю, что за помощь не нужно платить. Но финансовые мотивы могут быть очень губительны для профессиональной чести. Высшая этическая ответственность для каждого специалиста в области здравоохранения – не перепутать прибыльные рекомендации с хорошим медицинским обслуживанием. Это редко одно и то же».

Подобная точка зрения крайне цинична, но я не смогу переоценить частоту, с которой для терапевта всё лечение вращается вокруг идеи обнаружения и исправления структурных отклонений, что счастливые пациенты обычно должны за это платить и как сильно они этому верят.

Weisberg DS, Keil FC, Goodstein J, Rawson E, Gray JR. The seductive allure of neuroscience explanations (Соблазнительное очарование неврологических объяснений). Journal of Cognitive Neuroscience. 2008 Mar; 20(3):470–7. PubMed #18004955. PainSci#53859.

Исследование показало, что обычные люди получают большее удовольствие от фальшивых неврологических разговоров, чем эксперты. Другими словами, менее образованные люди несколько чаще проглатывают причудливо звучащее фуфло. Я считаю, что биомеханические разговоры ещё убедительнее, чем неврология (а в настоящее время неврология используется для объяснения боли больше и чаще).

Разглагольствование о биомеханике – фальшивое или правдивое – по-прежнему, лидирует в большинстве отделений терапии на земле. Пациенты понимают рычаги и перекосы. Неврологическое объяснение боли гораздо труднее продать. Если вы не сделаете это правильно, то получится усложнённая версия «вам это только кажется».

Недавно, за несколько дней до того, как это написал, я получил полноценную взбучку за случайно выбранный пример от знакомой, которая даже не в курсе, чем я по жизни занимаюсь. Она с благоговением, в деталях описала именно такой случай, в котором пациентка с нормальным и безболезненным движением плеча фактически оплатила остеопата, исправившего её «вывихнутое» плечо.

Опишу немного подробнее: она попала в незначительную автомобильную аварию и страдала от различных болей. Потом она описала, как её остеопат нашёл и «восстановил» «вывихнутое» плечо, которое «неправильно двигалось», «поставив его на место», она показала мне, насколько хорошо её плечо двигалась после лечения. Я был озадачен. Вывих? В самом деле? Она пошла к остеопату лечить вывих плеча через две недели после аварии? И её тревожили лишь незначительные дискомфорт и боль? Что-то здесь было не так. Заподозрив самое худшее, я спросил, как двигалось её плечо до этого. Амплитуда движения была полной? «Да, думаю так. С этим всё было нормально. Но она сказала, что плечо было немного не на месте». И у неё были боли в плече? Нет, на самом деле не было никакой боли в плече: после вмешательства исчезли некоторые боли в шее. (Но это была уже спина.) В этой картине многое не так. В оправдание остеопату можно допустить возможность сильного искажения пациентами происходящего при описании, но здесь я в этом сомневаюсь. Этот стиль «терапии» мне известен, и я выслушивал всё это от людей и другой стороны день за днём в течение пятнадцати лет.

Бесчисленное количество раз я выслушивал рассказы пациентов об их биомеханических диагнозах, которым структуралисты буквально промыли мозги, серьёзно полагающих, что их сильная боль – следствие проблемы с «выравниванием» настолько тонкой, что вы в реальности не можете измерить её гониометром или получить подтверждение обнаружения от любого другого массажиста.

Я считаю обвинения обоснованными. Пациенты с сильной тревогой, болью и разочарованием особенно уязвимы для убеждения или «терапии харизмой». По этой причине я делаю всё возможное, чтобы обнадёжить, не предлагая чудеса, ввести в курс, не претендуя на «знание» сути проблемы. Слишком часто пациенты с болью цепляются за любые идеи, которые вы им подбрасываете. Поэтому вы должны быть осторожны, когда бросаете им что-то! Структуралисты редко проявляют подобную сдержанность, и, следовательно, после лечения структуралистом пациенты выходят полностью уверенные в своём диагнозе. Нет большего фанатика, чем новообращённый! В связи с этим врачи больше похоже на священнослужителей, чем на специалистов в области здравоохранения.

Никто старше тридцати не мог бы ходить, если такие незначительные дефекты действительно способны наносить такой ущерб. У людей с ужасными проблемами боли в теле часто идеальная осанка, хорошая эргономика и здоровые суставы – тело, по большей части, в отличном состоянии. В то же время люди с совершенно очевидными биомеханическими проблемами (всё - от значительного сколиоза до ожирения) чувствуют себя отлично. Например, исследование 2012 года ясно показало, что величина боли просто не соответствует тяжести дегенерации.

Большое количество данных указывает на то, что боль тесно не связана с повреждением тканей, и я рассмотрю ниже множество других примеров. Классическое исследование Finan et al с участием 113 человек касалось именно этого вопроса. Они выделили группу людей, у которых колени плохо выглядели на сканировании, но чувствующих себя прекрасно, - и наоборот. По обобщению Тони Ингрэма (Tony Ingram), это люди «с незначительным артритом и сильной болью & люди с тяжёлой формой артрита, но низкой болью».

Это несоответствие настолько вопиющее, что странно, что так много специалистов, по-видимому, его игнорируют. Почему? Как они могут это упускать?

Ответ прост: к сожалению, за упущения платят. Это плата за патологизацию.

1.4. Определение узости нормы

Клиницисты игнорируют несоответствия, так как считают, что им нужно «что-то исправить» и получить деньги за это исправление. Если расширить определение «нормы» - как это должно быть, в связи с действительно впечатляющим диапазоном различий здоровой анатомии – при диагностике возникало бы меньше «проблем», меньше поводов показать мудрость и знание причин, а также меньше лечения в рекомендациях клиентам. Природное биомеханическое разнообразие подрывает клиническую харизму.

Странные, прекрасные и проблемные анатомические вариации проявляются у людей всё время. На протяжении многих лет я собирал интересные примеры, имеющие отношение к лечению опорно-двигательного аппарата.

Поэтому терапевтам неинтересно «нормализовать» пациентов и описывать их анатомические особенности, как безвредные, лучше наоборот! Это и для доходов лучше – сузить определение «нормы», возложить вину за боль на всё, что выпирает в буквальном и переносном смысле, создавая у наивных клиентов впечатление большой компетентности при определении основной причины проблемы.

«Трудно заставить человека понять что-либо, если его жалованье зависит от его способности непонимания» (Эптон Синклер).

Цитата Эптона как нельзя кстати. Несколько видоизменю:

Трудно заставить терапевта понять, что структурные аномалии редко бывают значимыми, когда его доходы основываются на игнорировании этих данных и фактическом акценте на структуру.

И, конечно, существует элементарная предвзятость. Как только вы начинаете мысленно склоняться к идее асимметрий как основной причине боли, вы начинаете отмечать и подчёркивать только случаи, которые представляются подтверждениями ожиданий, и игнорировать те, что им противоречат.

Область здравоохранения полна загадок, на которые легко списать всё, не подтверждающее ваше мнение, как на необъяснимую странность – вы даже можете спокойно пожать плечами и признаться: «Я не знаю», даже можете легко отклонить данные, которые могли бы вас чему-то научить.

Основная проблема структурализма в том, что биомеханические факторы имеют на удивление мало общего с проблемами боли. Эти две вещи плохо коррелируют. Но структурализм глубоко укоренился в нашем культурном сознании, и мы цепляемся за идею, что выравнивание и симметрия должны быть лучшими способами существования, и страдаем пропорционально отклонениям от этой схемы. Это уравнение для нас интуитивно значимо, и мы просто так не расстанемся с ним!

«Я наслаждаюсь «патологизацией» осанки. Это придаёт мне целеустремлённости». (Лес Гленни, зарегистрированный массажист). Шутка, разумеется.